問(wèn)：集中參保繳費(fèi)期的時(shí)間是什么？醫(yī)保待遇從什么時(shí)候開(kāi)始享受？
答：2025年度我省居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期為2024年9月1日至12月31日。待遇享受期為2025年1月1日至12月31日。新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為2024年9月1日至2025年12月31日；原來(lái)已按照學(xué)年度繳納居民醫(yī)保費(fèi)的大中專院校學(xué)生（含應(yīng)屆畢業(yè)生），醫(yī)保待遇享受期統(tǒng)一延長(zhǎng)至當(dāng)年的12月31日。新生兒出生后90天內(nèi)參保并繳納出生年度居民醫(yī)保費(fèi)的，自出生之日起享受待遇。兒童福利機(jī)構(gòu)接收的兒童，經(jīng)核實(shí)未參保的可隨參隨繳，自進(jìn)入兒童福利機(jī)構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇。因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保的人員，在斷保90天內(nèi)憑職工醫(yī)保參保繳費(fèi)證明參保并繳納斷保年度居民醫(yī)保費(fèi)，可自職工醫(yī)保斷保之日起享受居民醫(yī)保待遇。退役軍人、征兵工作退回人員、刑滿釋放人員、社區(qū)矯正對(duì)象接續(xù)當(dāng)年度醫(yī)保關(guān)系，可自參保繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。以上人員均只需按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民醫(yī)保費(fèi)。
需特別注意，如果未在集中參保繳費(fèi)期繳費(fèi)，將有3個(gè)月待遇等待期。
問(wèn)：如何使用參保職工個(gè)人賬戶代繳居民醫(yī)保費(fèi)？
答：根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好職工醫(yī)保個(gè)人賬戶代繳居民醫(yī)保費(fèi)的通知》，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于繳納其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女在我省的居民醫(yī)保費(fèi)。職工參保人通過(guò)“湘醫(yī)保”公眾號(hào)或APP、小程序中的“家庭共濟(jì)”模塊先綁定親屬關(guān)系，再使用“職工個(gè)賬代繳城鄉(xiāng)居民”模塊完成繳費(fèi)。參保職工可同時(shí)綁定10名近親屬作為共濟(jì)對(duì)象，累計(jì)最多可綁定20名近親屬。
問(wèn)：如何看待“年輕人身體好可以不參保，只給老人、孩子參保就行了”？
答：這種觀點(diǎn)在部分人群中有一定代表性。但如果綜合考慮各方面因素，會(huì)發(fā)現(xiàn)這其實(shí)是“算小賬、吃大虧”。一是我國(guó)的疾病譜正在發(fā)生變化。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的疾病實(shí)現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早診斷，尤其是隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、工作壓力的加大以及生活習(xí)慣等原因，高血壓、糖尿病、心臟病、惡性腫瘤等出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，青壯年面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)不容小覷。2023年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診量達(dá)95.5億人次，比上年增長(zhǎng)13.5%，平均每人一年到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診約6.8次。全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院3.02億人次，比上年增長(zhǎng)22.3%，年住院率為21.4%；也就是說(shuō)，平均每5個(gè)人中就有1個(gè)人一年住一次醫(yī)院。居民生病、生大病的概率并不是想象中的那么低。二是青壯年對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的承受力更加脆弱。青壯年上有老，下有小，是家庭的“頂梁柱”，一旦罹患重大疾病，如果沒(méi)有醫(yī)保，不僅意味著家庭將承擔(dān)巨額的治療費(fèi)用，還意味著家庭將失去重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。這雙重的打擊，不僅在經(jīng)濟(jì)上將給家庭帶來(lái)災(zāi)難性的影響，還會(huì)進(jìn)一步影響子女的教育和成長(zhǎng)。因此，家庭的“頂梁柱”更加需要醫(yī)療保障給予重點(diǎn)的保駕護(hù)航。疾病和明天哪個(gè)先來(lái)，誰(shuí)也預(yù)計(jì)不了。為了自己，也是為了給家庭提供保障，所有人都應(yīng)當(dāng)參保，青壯年更要參保。三是醫(yī)保制度的運(yùn)行機(jī)制就是“大數(shù)法則”。醫(yī)保功能的實(shí)質(zhì)是互助共濟(jì)，人人參保才能做大基金池，才能增強(qiáng)抗擊疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，穩(wěn)步提高待遇水平，促進(jìn)醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展。
問(wèn)：如何看待“繳納醫(yī)保后沒(méi)生病，吃虧了”等言論？
答：疾病的發(fā)生往往具有不確定性。在現(xiàn)代社會(huì)，面對(duì)突然到來(lái)的重大疾病，個(gè)人和家庭很難能獨(dú)自承受高昂的救治費(fèi)用。保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)，就是匯聚各方力量后，幫助那些不幸患重病的個(gè)人和家庭抵御大額醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)。因此，參加醫(yī)保就是“患病時(shí)有保障，無(wú)病時(shí)利他人”，應(yīng)該是每個(gè)人面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)不確定性時(shí)的理性選擇。
2023年，我省參保居民普通門(mén)診、慢特病門(mén)診、住院人次分別為4722.37萬(wàn)人次、1244.35萬(wàn)人次和1218.21萬(wàn)人次，住院率22.98%，這些指標(biāo)都是呈上升趨勢(shì)。隨著患病群體的不斷低齡化，居民生病、生大病的概率并不低。
數(shù)據(jù)顯示，2023年我省居民醫(yī)保參保人的次均住院費(fèi)用為6226元，以實(shí)際報(bào)銷比例59%計(jì)算，住一次院醫(yī)保平均報(bào)銷3673.34元；假如將2003年至2024年連續(xù)參保的個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)行儲(chǔ)蓄，按年利率5%計(jì)算復(fù)利，到2024年本金和利息共3522.39元。也就是說(shuō)，居民一次住院的醫(yī)保報(bào)銷金額，就超過(guò)了22年的個(gè)人保費(fèi)收益。
所以說(shuō)，“繳納醫(yī)保后沒(méi)生病，吃虧了”這種說(shuō)法不對(duì)，而且從算賬上來(lái)說(shuō)也是不劃算的。寧可保而不用，不可用時(shí)無(wú)保。
問(wèn)：如何理解待遇等待期？
答：待遇等待期是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)，導(dǎo)致無(wú)法立即享受醫(yī)保待遇，需要等待一段時(shí)間才能享受，這段時(shí)間即醫(yī)保待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷，需要參保人自己承擔(dān)。
過(guò)去，部分人員選擇性參保繳費(fèi)，健康時(shí)不參保不繳費(fèi)不作貢獻(xiàn)，生病時(shí)參保繳費(fèi)享受別人的貢獻(xiàn)，對(duì)正常連續(xù)參保人員來(lái)說(shuō)非常不公平。目前次均住院平均報(bào)銷3673.34元，如果不設(shè)置待遇等待期，越來(lái)越多人會(huì)選擇生病后才參保，最終損害的是全體參保人的利益。因此，著眼制度長(zhǎng)期可持續(xù)，需要對(duì)斷繳人員和未按時(shí)參保人員設(shè)定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保將不予報(bào)銷。
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2025年起，設(shè)置“兩個(gè)等待期”，即固定等待期和變動(dòng)等待期。除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月。未連續(xù)參保的，每多斷繳1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期?？紤]到參保人實(shí)際情況，指導(dǎo)意見(jiàn)還提出，允許參保人通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，需至少等待6個(gè)月。
